1肠外营养的适应症 2 肠外营养处方及相容性 3 肠外营养的输注途径 3.1 经外周静脉输注 推荐意见 9：经外周静脉输注肠外营养液，不建议超过 10 d;每日检测、评估穿刺和输液部位血管情况;营养液的渗透压宜<900 mmol/L。(D)外周静脉置管能够快速建立静脉营养输注通道，穿刺部位操作较为简单，避免因中心静脉置管所导致 的导管相关感染以及气胸等并发症，可在临床广泛应用。 由于周围静脉管径小、管壁薄、血流缓慢等特征 可导致机体无法耐受高渗透压及大剂量的液体输注，输注不当可导致血栓性静脉炎等并发症，目前临床普遍接受相对低渗透浓度的肠外营养液进行外周静脉 输注。因此，外周静脉输注肠外营养液的最终渗透浓 度不宜超过 900 mmol/L;同时，氨基酸浓度不宜超过 3%，葡萄糖浓度不宜超过 10%。外周输注速度宜慢，将滴 速 控 制 在 5 0 ~ 6 0 滴/min 可减少静脉 炎 的 发 生 ;不宜超过10~14 d 连续输注。 3.2 经中心静脉输注 推荐意见 10：肠外营养超过 10 d 和/或输注高渗透浓度(≥900 mmol/L)的患者，推荐经中心静脉途径输注，置管路径包括锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉和经外周静脉穿刺中心静脉置管。(B) 3.2.1 经锁骨下静脉穿刺中心静脉置管输注。 推荐意见 11：首选经锁骨下静脉穿刺中心静脉置管实施肠外营养。建议中心静脉置管后常规行影像学检查，确定导管位置，并除外气胸。必须坚持无菌操作原则。(A)锁骨下静脉穿刺是中心静脉置管的首选部位，优点显著:导管皮肤出口位置固定，容易护理和感染并发症较少，导管尖端应接近上腔静脉，以降低血栓形成的风险。但操作不当可导致动脉损伤和血气胸等并发症，应常规接受影像学检查，明确导管尖端的位 置。但某些特殊情况下，病理性纵隔移位、颈部手术史或此部位之前有置管史等通常选择经颈内静脉或颈外静脉置管。长期卧床患者亦可选择股静脉穿刺，但临床证据表明血栓形成和感染的风险明显增高。 3.2.2 经外周静脉穿刺中心静脉置管输注 推荐意见12：经外周静脉穿刺中心静脉置管(peripherally in? serted central catheters，PICC)时，穿刺静脉首选贵要静脉。常规经超声引导穿刺，置管后经影像学定 位，确定导管尖端最佳位置应在上腔静脉下 1/3 段到上腔静脉与右心房连接处 。必须坚持无菌操作原则，规范护理 。(B)与经锁骨下静脉穿刺中心静脉置管比较，PICC 并发症更少，成功率更高。近年来，随着超声技术 在深静脉穿刺中的广泛应用，在 PICC 置管中将穿刺部位由肘下血管改为肘上的肱静脉，明显减少了机械性静脉炎的发生。 导管位置特别是 PICC 头端的位置容易发生异常， 因此需常规进行影像学检查。研究显示，PICC 导管头端位置放置的正确率为 44%~99%。头端位于非 中心静脉可以增加 PlCC 置管患者血栓形成、静脉炎、导管堵塞、导管渗漏等并发症的发生率。PICC 头端位置过深，其头端异位进入心脏，可能引起心律失常，严 重者可能引起心脏穿孔，甚至死亡。 3.3 静脉输液港 推荐意见 13：静脉输液港适用于需要 长期肠外营养的患者，可采用超声引导穿刺技术辅助穿刺。(C)静脉输液港是安全性相对较高的一种输液途径，发生并发症风险较低。植入过程中的并发症主要与手术操作相关，包括气胸、血胸、空气栓塞和心律失常等。使用超声实时引导穿刺，避免盲目穿刺，可预防以上并发症的发生。 4 肠外营养并发症的预防与处理 4.1 导管相关并发症的预防与处理 推荐意见 14：肠外营养实施过程中，定期更换导管敷料时，注意导管固定是否牢固，有无滑脱、扭曲或裂损，注意置管处有无红肿、渗出等炎症表现。(B)置管穿刺部位红肿与渗出，甚至发生周围静脉炎， 影响患者用药依从性。 预防措施包括:选择合适穿刺部位，选择合适导管，避免堵塞或破损，根据渗透压选择输注方式等。处理方法包括:停止输注、抽吸残留液体、抬高肢体、局部换药、应用冷冻疗法和封闭疗法等。发生炎症后可予经验性覆盖革兰氏阳性球菌抗感染治疗， 伴寒战、高热时，要及时拔除导管，行血培养及导管尖 端微生物培养，同时局部进行湿热敷、外敷多磺酸黏 多糖或透明质酸酶等。 推荐意见 15：肠外营养实施过程中，应保持导管 输液的连续性，评估血栓发生高危患者，避免导管堵 塞和血栓形成。(A)静脉导管扭曲或受压会导致静脉内血栓形成，输液系统内出现脂肪乳剂沉积或某些药物沉积导致管 腔堵塞，肠外营养液中直径>5 μm 的微粒可能会引起肺栓塞、静脉炎;而磷酸钙沉淀的生成则会导致间质 性肺炎、肺栓塞、肺衰竭进而威胁生命。预防措施包括:强调规范化操作的重要性，全营养混合液在相容性和稳定性前提下使用。保持静脉导管输液过程中的连续性，在停止使用中心静脉导管后导管接口用肝素帽进行封闭，在导管内定期注入少量肝素生理盐水，不提倡向全合一营养液添加肝素类 制剂或长期肝素溶液冲洗导管腔。评估静脉血栓高危患者;在满足治疗需求前提下，选择外径最小、管腔数量最少、创伤最小的输液装置;推荐在置管环节使用超声引导，避免反复穿刺提高成功率。 处理措施包括：发生导管相关血栓后，不推荐常规拔除导管。除非存在以下情况:治疗已不需要该导管;导管功能已丧失;导管位置异常;合并导管相关性血流感染。如果患者治疗仍需要该导管通路，可在抗凝治疗下继续保留并正常用于临床治疗。当合并抗凝禁忌证或在规范抗凝治疗下症状仍持续进展，则需要考虑拔管，但在临床实际中是否拔管，还需要评估治疗对导管的依赖程度，以及重新建立静脉通路的可行性。对于导管高度依赖且建立新静脉通路困难的患者，需要权衡保留导管的价值和血栓带来的其他潜在风险，可在密切观察随访下保留导管。输液导管相关静脉血栓形成 防治可参考相应专家共识。 推荐意见 16：肠外营养实施过程中，应严格无菌技术操作，选择合适材质的导管，控制感染发生。(A) 导管相关感染多与导管和输液护理不注意无菌 技术操作有关。致病菌可经皮肤穿刺点、导管和输液系统的衔接处、输注污染的溶液进入体内，可引起严重的脓毒症、脓毒症休克、导管相关血流感染等危及生命的并发症。预防与处理措施:操作人员应在置管穿刺、换药时严格执行无菌操作规范;对控制感染来说，置管穿刺的首选部位是锁骨下静脉;特氟纶和聚亚安酯导管比聚乙烯和聚氯乙烯导管感染的可能性低。一般不主张预防性使用抗生素，必须按照导管使用期限定期更换导管，且新导管需更换穿刺部位。有感染时，需拔出导管，导管拔出后需平躺 15 min，不能立即 起身。 4.2 代谢相关并发症的预防与处理 推荐意见 17：肠外 营养实施过程中，应监测血糖水平，预防血糖代谢紊乱的发生。(A)血糖代谢紊乱:高血糖较常见，主要是由葡萄糖溶液输注速度太快，或糖尿病患者、严重创伤及感染 者的糖利用率下降所致。严重的高血糖可导致高渗性非酮性昏迷，有生命危险。低血糖是由外源性胰岛素用量过大或突然停止输注高浓度葡萄糖溶液(内含胰岛素)所致，例如将胰岛素加入生理盐水中，以三通接头与全合一营养液体同步输注，容易发生致命性低血糖。 预防与处理措施:应避免输注中的计划外中断， 24 h连续输注营养液控制血糖的效果要明显优于间断输注。高血糖患者肠外营养配方中，应特别注意非蛋白质热能是否由糖和脂肪共同提供，从而减少糖异生和糖原消耗，防止血糖波动过于频繁。 推荐意见 18：肠外营养实施过程中，应注意预防 氨基酸代谢紊乱的发生。(D)对于严重肝、肾功能损害或婴幼儿患者在接受肠外营养时，摄入过量的氨基酸可能会产生肾前性氮质血症。因此，氨基酸的浓度和摄入量应根据患者的病情和耐受性而定;特别对于容易产生氨基酸不耐受的患者，应在短时间内改用特殊配方的氨基酸制剂，以 预防相关并发症的发生。 推荐意见 19：肠外营养实施过程中，应注意预防 脂肪超载综合征的发生。(D)脂肪超载综合征是由于脂肪乳输注速度和(或)剂量超过机体的脂肪廓清能力，以甘油三酯升高为特征的症候群，常见症状包括头痛、发热、黄疸、肝脾肿大、呼吸困难和自发性出血等，常见于儿童、老人、肿瘤终末期的脂肪代谢障碍患者。有案例报道输注大豆油脂肪乳和多种油混合脂肪乳均可导致脂肪超 载综合征。预防与处理措施:控制脂肪乳每日输注总量，脂肪乳日使用量应控制在 0.7~1.3 g/kg，输注速度应控制在 1.2~1.7 mg/(kg·min)。对长期应用脂肪乳剂、输注量较大或脂肪廓清能力受损的患者，应定期做血清浊度试验和监测血脂水平，以了解机体对脂肪的利用和廓清能力。若血浆呈现乳(白色)状混浊，应延迟或暂停输注脂肪乳。一旦出现脂肪超载综合征的症候，应立即停用脂肪乳，同时加强监测血脂，根据病情给予针对性的支持治疗。在其他治疗无效的情况下，也有案例报道可通过血浆置换清除血液循环中多余的 血脂。 推荐意见 20：肠外营养实施过程中，注意监测矿物质和维生素水平，防止微量营养素缺乏或过剩，预防再喂养综合征的发生。(B)严重营养不良、烧伤、外科手术及败血症或严重创伤，呕吐、腹泻、消化道瘘、创伤、引流、烧伤和急性 呼吸窘迫综合征等病理情况，均会导致营养需求增加， 其中维生素( 维生素A、维生素B1、维生素 D、维生素E等);血清钙、磷;微量元素(锌、铜、锰、硒、铁等)等营养素的缺乏为常见 。另外 ，少数长期PN患者也会发生一些微量营养素过剩的情况。因此，定期的随访和监测并根据检测结果调整营养配方可减少或避免微量元素代谢并发症的发生。 患者在长期营养不良的情况下，重新恢复摄食或接受肠内、外营养治疗后，出现以血液电解质紊乱(低磷、低钾和低镁血症)、维生素缺乏和水钠潴留为特征的一系列症状。针对有再喂养综合征发生风险的患者，在开始营养治疗前，应检查电解质水平，逐渐增加营养素摄入量，包括口服及静脉途径，纠正电解质紊乱，经验性补充钾、磷、镁和多种维生素。 推荐意见 21：长期肠外营养患者，应注意监测肝肾功能变化，预防肠外营养相关性肝病、胆汁淤积、代谢性骨病等的发生。(B)肠外营养引起肝功能改变的因素很多，其中葡萄糖的超负荷是其独立危险因素。临床表现为血胆红素浓度升高及转氨酶升高为减少这种并发症，PN 应采用双能源，以脂肪乳剂替代部分能源，减少葡萄 糖用量，且研究表明相比长链脂肪乳，中长链脂肪乳、 橄榄油脂肪乳和鱼油的混合制剂可明显减少肝功能不全的发生率，应用精氨酸可以减少肠外营养引起的肝脏脂质沉积。 长期全肠外营养可因消化道缺少食物刺激、胆囊收缩素等肠激素分泌减少，胆囊中容易形成胆泥，进而促进结石形成。长期全肠外营养治疗患者应定期腹部超声检查监测胆囊疾病。预防措施建议尽早恢复经口或肠内营养。短肠患者，尤其行空肠?结肠吻合术后的患者，形成肾、尿路草酸钙结石风险增加，约 1/4 患者可产生临床症状，可给予短肠患者低草酸盐饮食预防尿路、肾结石的形成。 代谢性骨病多见于长期接受肠外营养的患者，主要表现为骨量减少、骨质疏松症、骨软化症、继发性甲 状旁腺功能亢进等。肠外营养相关代谢性骨病的临 床筛查:肠外营养初始，血钙、磷、镁的水平应每周监测 1次，3个月后，至少每月监测1次;维生素 D 水平每 6个月监测 1次;骨密度每年监测 1次。预防与处理措施:肠外营养相关代谢性骨病多由营养成分缺乏所致， 首先应保证肠外营养液中钙、磷、镁的含量充足，并根 据血及尿中钙、磷、镁的水平进行调节。 肠外营养极大地促进了医学营养学科的进步，取得了长足的发展，然而在配制及临床使用等方面存在诸多问题。如何改善我国肠外营养液处方合理性、减少不当配制、规范输注方式，提高临床使用肠外营养的安全性，最大限度地提高临床疗效仍是我国肠外营养所面对的难题，未来继续规范肠外营养安全性管理将进一步促进肠外营养的发展和进步。 
